——河南民权法院判决崔某某诉太平洋保险商丘中心支公司健康保险合同纠纷案

　　裁判要旨

　　订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。

　　案情

　　肖某、崔某某系夫妻关系。2016年2月16日，肖某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司签订了《心安·怡住院费用医疗保险（H2014）》费用补偿型医疗保险合同，被保险人为原告崔某某。合同约定：合同的保险期间为1年，合同可在1年保险期间届满时续保；若在合同保险期届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理。自动续保特约：对照上一期投保人的告知事项，若被保险人健康、职业，参加当地公费医疗或基本医疗保险或农村合作医疗保险等状况发生变化的，投保人应在上一年保险期间届满前以书面形式告知保险人，若投保人未作书面告知的，由投保人承担未如实告知的相应法律后果。同日，被告收取肖某保险费，并向原告出具案涉保险合同，案涉保险合同健康调查事项显示原告均选择“否”。肖某、崔某某在合同上签名。2017年、2018年被告在肖某未出具书面申请的情况下，每年均收取肖某保险费，亦未出具新的保险合同。

　　2018年12月3日，原告崔某某住院治疗，被诊断为心率失常SVT、2型糖尿病，进行了心内电生理检查及射频消融术，花去医疗费73925.24元，通过职工医疗保险报销41598.62元，下余32326.62元医疗费未报销。原告崔某某向被告申请未报销医疗费补偿，被告2019年2月22日出具理赔决定书，以原告未如实告知为由终止保险合同，并不退还保险费。

　　裁判

　　河南省民权县人民法院经审理认为，2016年2月16日，肖某与被告签订的案涉费用补偿型医疗保险合同，自动续保特约规定的关于被保险人告知事项发生变化应书面向被告告知的约定，系免除保险人依法应承担询问的义务、加重被保险人责任的条款，应属无效条款，亦无证据证明续保时被告向原告崔某某进行询问，故被告应当承担向原告崔某某补偿医疗费的责任。依据合同法第四十条、第四十一条、第四十四条第一款，保险法第十三条、第十四条、第十六条、第十九条第一项之规定，判决：被告太平洋保险商丘中心支公司于本判决生效后五日给付原告崔某某住院医疗保险金32326元。案件受理费608元，减半收取304元，由被告负担。

　　宣判后，各方当事人均未提出上诉，判决已发生法律效力并履行完毕。

　　评析

　　本案系争合同条款系格式条款。保险合同作为典型的格式合同，保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款明确规定，提供格式条款一方对免除或限制其责任已尽合理提示及说明义务承担举证责任，本条规定就有效地解决了实践中事实处于真伪不明状态时如何处理的问题，既然条款提供方处于强势地位，并且欲享受格式条款的便利之益，要求其承担举证责任自然也是十分合理的。本案中，案涉合同完全具备格式合同的属性。上述保险合同期满后，被告在肖某未出具书面续保申请的情况下收取了保费，并认可肖某与其续保成立。案涉保险合同约定：被保险人告知事项发生变化应向被告书面告知，即将被告依法应当主动询问、原告被动接受询问，变为原告主动申报，故上述约定系免除保险人依法应承担询问的义务、加重被保险人责任的条款，应属无效条款。

　　基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应遵守最大诚信原则。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人依法履行如实告知义务。我国如实告知实行的是“询问告知主义”，没有保险人的询问，也就不存在投保人和被保险人的如实告知，否则应视为其主动放弃了相应权利，构成有法律约束力的弃权行为，无权再以投保人违反如实告知义务为由解除保险合同，而应严格依照保险合同的约定承担保险责任。本案中，被告基于2016年对原告的询问，证明2018年原告崔某某未履行如实告知义务，但是，2018年2月续保的保险合同是肖某与被告之间新的保险合同，被告应对投保人或者被保险人重新进行询问，被告不能证明2018年续保时被告向原告崔某某进行询问，无权以投保人违反如实告知义务为由解除保险合同，而应承担合同约定的保险责任。

　　审判实践中，审理涉及条款争议的保险纠纷最常见的是投保的被保险人与保险人对合同条款存有不同理解而引发的条款争议。如何站在居中的立场对有可能无效的保险合同条款进行正确判断，是人民法院审理保险合同案件着重考虑的问题。本案中，既认定被告在2016年2月16日与肖某签订案涉费用补偿型医疗保险合同时尽到了明确说明义务，又认定被告拒赔的依据系无效条款，系人民法院采用中间立场解释的方法，对案涉保险合同进行综合判断的结果，维护了保险合同各方当事人的合法权益。

　　本案案号：（2019)豫1421民初1540号

　　案例编写人：河南省民权县人民法院 崔振江